PRÁCTICA CLÍNICA

El cuidado del paciente adulto después de Asalto Sexual

Judith A. Linden, MD
N Engl J Med 2011; 365:834-841 01 de septiembre 2011
FUENTE: http://www.nejm.org
Artículo
Este Diario función comienza con una viñeta en caso de poner de relieve un problema clínico común. La evidencia que apoya las diversas estrategias que se presentan a continuación, seguido por una revisión de las directrices oficiales, cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas de la autora.
Una mujer de 20 años de edad que acude al servicio de urgencias con un informe de haber sido asaltado sexualmente 24 horas antes. Se informa que un hombre que había conocido en una fiesta del campus la acompañó hasta su apartamento, donde asaltado y violado a ella, incluyendo la penetración vaginal. Ella no denunció el asalto a la policía, pero confió en un amigo, quien la animó a buscar atención médica. ¿Cómo se debe este paciente ser evaluado y tratado?

EL PROBLEMA CLÍNICO

El asalto sexual es un término amplio que incluye la violación, tocar los genitales no deseado, y ver incluso forzado de o la participación en la pornografía. La violación es un término legal y en los Estados Unidos se refiere a la penetración de un orificio del cuerpo (boca, la vagina o el ano) la participación de la fuerza o la amenaza de la fuerza o incapacidad (es decir, asociada a la edad joven o viejo, la discapacidad cognitiva o física, o de drogas o intoxicación por alcohol) y No Consentimiento. La definición de violación incluye la violación conyugal, aunque la prueba de la violación en el matrimonio a menudo se basa más en la evidencia de la fuerza.
El asalto sexual es un problema complejo, con aspectos médicos, psicológicos y legales. Las grandes encuestas de población indican una prevalencia de 13 a 39% entre las mujeres y el 3% entre los hombres. 1,2 Estos datos son muy probablemente una subestimación, ya que los estudios más grandes no muestras de las poblaciones vulnerables (por ejemplo, personas sin hogar, protegido, o personas institucionalizadas). Algunas poblaciones están en mayor riesgo de asalto sexual, incluyendo la discapacidad física o mental, las personas sin hogar, personas que son gay, lesbianas, bisexuales o transexuales, usuarios de drogas y alcohol, estudiantes universitarios;. Y personas bajo la edad de 24 años 3 -6 Las agresiones sexuales que son facilitadas por el uso de alcohol y drogas, que en algunos casos de forma voluntaria ingeridos por la víctima, se reconoce cada vez más y son más comunes que los ataques clásicos forzosas entre los estudiantes universitarios. 3,7
Sólo el 16 al 38% de las víctimas de violación denunciar la violación a la ley, y sólo el 17 al 43% actual a una evaluación médica después de una violación, un tercio de las víctimas de violación no reportar el asalto a su médico de atención primaria. 1,2,8, 9 Aunque esta revisión se centra en la evaluación de las mujeres, los hombres también pueden presentar después de un asalto sexual.Los hombres que informan de las lesiones físicas pueden ser más reacios a reportar el componente sexual de un asalto. 10
Incluso en ausencia de lesiones físicas, que se produce en aproximadamente la mitad de los casos, las víctimas son a menudo asustados y traumatizados emocionalmente, y avergonzado. A menudo temen que no se cree o que la información sobre su violación se dará a conocer al público.1 También pueden temer por su seguridad si saben que el agresor o si el atacante tiene acceso a su información personal. 1,2 Muchos las víctimas de violación duda de que su caso será procesado con éxito, el temor de que a menudo se justifica:. en los Estados Unidos, menos de la mitad de los casos de violación son juzgados con éxito 11,12
Esta revisión presenta el paciente adulto que es víctima de asalto sexual y se centra en la atención a corto plazo. El cuidado de los niños víctimas de abuso sexual difiere en muchos aspectos, y la evaluación en estos casos se refiere a menudo los profesionales especializados en maltrato infantil pediátrica.

Las lesiones anogenitales

Lesiones anogenitales no siempre se ven después de un asalto sexual, y los médicos deben entender que la ausencia de este tipo de lesiones no equivale a ningún asalto. Aunque la inspección visual solamente identifica las lesiones anogenitales en menos de la mitad de las víctimas, el uso de técnicas de visualización avanzadas, tales como la colposcopia y la tinción de azul de toluidina, aumenta las tasas de identificación a un 53 a un 84%. 18-23 Los lugares comunes para lesiones genitales son desgarros o abrasiones de la horquilla posterior (donde los labios menores se conocieron posteriormente), a la abrasión o moretones de los labios menores y la fosa navicular (directamente por delante de la horquilla), y la equimosis o desgarros del himen ( Figura 1FIGURA 1sitios anatómicos en los genitales externos de una mujer madura.). 24 La tasa de detección de las lesiones genitales varía en función de la edad de la víctima (más común en los jóvenes y ancianos), el estado virginal, grado de resistencia, el tiempo desde el asalto a un examen (más común si la víctima se examina dentro de las 24 horas), y el número de asaltantes o agresiones. A pesar de la relativamente baja frecuencia de lesiones obvias, la documentación de este tipo de lesiones aumenta las posibilidades de un enjuiciamiento exitoso. 25-28

Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual

Todos los pacientes se les debe ofrecer la profilaxis en el servicio de urgencias por infecciones de transmisión sexual. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ha publicado recomendaciones para el tratamiento para prevenir infecciones de transmisión sexual, incluyendo la gonorrea, la clamidia, la vaginosis bacteriana, y hepatitis B ( Tabla 1 TABLA 1Tratamientos farmacológicos para la prevención de infecciones de transmisión sexual y el embarazo después de Asalto Sexual.). 29Sífilis es menos frecuente, y la profilaxis para la gonorrea también puede proporcionar la cobertura para la sífilis. La mayoría de los expertos desaconsejan las pruebas de infecciones de transmisión sexual en el servicio de urgencias, a menos que dichas pruebas se indica clínicamente por los síntomas. Una excepción es en los casos de sospecha de abuso infantil sexual, en la que puede ser un resultado positivo de la detección de infecciones de transmisión sexual considerada una prueba de abuso. Si el agresor es conocido por ser positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el CDC también recomiendan la profilaxis del VIH después de la exposición. El uso de la profilaxis postexposición para el VIH en otras circunstancias se discute más adelante en las áreas de sección de la incertidumbre.

Prevención del Embarazo

El riesgo de embarazo por violación es de aproximadamente 5%. 30 de progestina sola anticoncepción de emergencia (1,5 mg de levonorgestrel), que se administra como una dosis de una sola vez dentro de las 120 horas después del coito sin protección, se ha demostrado que es 98,5% eficaz en la prevención embarazo. Dado que la eficacia disminuye con el tiempo aumentando desde relaciones sexuales sin protección, el medicamento debe tomarse dentro de 72 horas después de un asalto. Aunque este medicamento no debe administrarse si la persona ya está embarazada, no causa el aborto, y no hay indicios de que causa daño a un embarazo. Los efectos secundarios incluyen náuseas, fatiga, dolor abdominal y sangrado vaginal. 31

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

VIH-profilaxis post-exposición se puede ofrecer si el paciente presenta un plazo de 72 horas después de un asalto sexual, pero su uso es controvertido en los casos en que el autor no se conoce o se sospecha que es VIH-positivo. En ausencia de datos de ensayos aleatorios, la evidencia para el uso de la profilaxis del VIH en los casos de asalto sexual se extrapola a partir de estudios de transmisión materno-fetal y la exposición de los trabajadores de la salud. El tratamiento con agentes antirretrovirales en estas circunstancias disminuye la tasa de transmisión del VIH por 70 a 80%. 34,35
Aunque el riesgo de contraer el VIH a partir de un asalto sexual es bajo, hay reportes de casos de transmisión como en la literatura. 36,37 La incidencia exacta de la transmisión del VIH después de un contacto aislado sexual con una persona VIH-positiva es desconocida, pero se estima en aproximadamente de 1 a 2 casos por cada 1.000 después de la penetración vaginal y de 1 a 3 casos por cada 100 después de la penetración anal. El riesgo aumenta con una etapa superior de la infección por el VIH y una carga viral alta en el agresor y con la presencia de traumatismo genital o úlceras genitales y coinfecciones en la víctima. 38,39 Un estudio informó una prevalencia de infección por VIH del 1% de los encarcelados personas que habían sido condenados por un delito sexual. 40 Sobre la base de esta prevalencia y el riesgo reportado de transmisión, el riesgo estimado de transmisión es de aproximadamente 1 o 2 casos por 100.000 para el asalto vaginal y 2 o 3 por 10.000 para el asalto anal ( Aunque el trauma se haya incurrido durante el asalto puede aumentar el riesgo).

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde la Universidad de Boston Escuela de Medicina y el Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de Boston – ambos en Boston.
Dirección para la solicitud al Dr. Linden en el Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de Boston, un centro médico de Boston Pl., Dowling 1 Sur, Boston, MA 02118, o enjlinden@bu.edu .
ALGUNAS REFERENCIAS

REFERENCIAS

    1. 1
      La violación en los Estados Unidos: un informe a la nación. Arlington, VA: Centro Nacional de Víctimas de 1992.

    1. 2
      Tjaden PG, Thoennes Grado N., la naturaleza y consecuencias de la violación victimización: los hallazgos de la Encuesta Nacional de Violencia contra la Mujer.Washington, DC: National Institute of Justice, 2006. (NCJ 210346.)

    1. 3
      Krebs CP, Lindquist CH, Warner TD, Fisher BS, Martin SL. Experiencias de las mujeres. Institución con forzada físicamente, alcohol u otras drogas habilitado, y facilitado por drogas asalto sexual antes y después de entrar a la universidad J Am Coll de la Salud 2009; 57:639-647 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

    1. 4
      Acierno R, Resnick H, Kilpatrick DG, Saunders B, Mejor CL. Los factores de riesgo en casos de violación, asalto físico, y el trastorno de estrés postraumático en las mujeres: análisis de las relaciones diferenciales multivariados. J ansiedad Disorders, 1999; 13:541-563 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

    1. 5
      Fisher BS, Cullen FT, Turner MG. La victimización sexual de las mujeres universitarias.Washington, DC: National Institute of Justice, 2000. (NCJ 182369.)

  1. 6
    Bálsamo KF, Rothblum ED, Beauchaine TP. . Victimización largo de la vida: una comparación de los hermanos de lesbianas, gays, bisexuales y heterosexuales J Consult Clin Psychol 2005; 73:477-487 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline
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